PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO

 
Definición
Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o situación. Así, juzgar, abstraer, concebir, razonar y, en sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar. Tener en cuenta que los procesos perceptivos antes que antagónicos son suplementarios en un acto cognoscitivo dado. El pensamiento se reconoce a través del lenguaje oral, escrito o mímico.
2. Alteraciones
Las alteraciones del pensamiento pueden ser en el contenido, en el curso o progresión y en lo formal o intrínseco:
2.1 Contenido. El Pensamiento delusional o delirante es aquel que se relaciona, especialmente, con la alteración del juicio, es decir, con la creencia o el saber erróneo e inmodificable pese a los argumentos lógicos en contra. Cuando esta forma de pensamiento se presenta sin antecedentes o precipitantes, inmediatamente reconocibles, se denomina delusión o delirio y cuando deriva de una experiencia mórbida, perceptiva o afectiva frecuentemente se designa como idea delusiva, delusión secundaria o delirio secundario.
La convicción delusional puede aparecer de un modo súbito o desarrollarse paulatinamente a partir de un temple o estado de ánimo delusional caracterizado por un sentimiento de alarma, de que algo va a suceder sin saberse cómo ni cuándo, que existe un significado no precisado en el mismo y en su entorno (amenaza, sospecha, desconfianza, conmoción, horror, inseguridad, agobio, perplejidad, expectativa angustiada) llamado Trema por Conrad. Cuando cristaliza la delusión y llega a constituir una estructura coherente cerrada en sí misma, se trata entonces de un sistema delusional. Los temas son muy variados y algunos caracterizan determinados síndromes o entidades psicopatológicas; así, en los deprimidos aparecen ideas delusivas de ruina, culpa, acusación, minusvalía; en los paranoides las de persecución, referencia, alusión, daño; alcurnia, grandeza, megalomaníacas en general, en los episodios maníacos; negación, nihilista, de enormidad, especialmente, en el síndrome Cotard y en algunas esquizofrenias; místicas, religiosas, mesiánicas, eróticas, en los esquizofrénicos hebefrénicos y paranoides; de reforma, de querella o reinvindicación y celotípicas, en los paranoicos. Adquiere un valor clínico importante para el diagnóstico de esquizofrenia cuando el tema es raro y extraño y la claridad de la conciencia está conservada. Puede presentarse, también, en los trastornos orgánico cerebrales (Alzheimer) o en las psicosis tóxicas, como sucede con el delirio dermatomórfico de la intoxicación cocaínica o en el síndrome paranoide producido por la anfetamina. Asimismo, la interpretación delusiva es frecuente en los trastornos de conciencia y en las psicosis afectivas.
Pensamiento obsesivo. Se refiere a pensamientos, representaciones o grupos de pensamientos que ejercen un dominio sin motivo sobre la mente y que, en reaparición constante e inoportuna, tienen tendencia a la repetición infinita y a la incoercibilidad, a pesar del esfuerzo voluntario para desecharlos. La lid que se entabla entre las representaciones o pensamientos y el normal fluir de éste provoca un tono afectivo altamente angustioso. La obsesión como resultante es vivida con conciencia de falsedad o, por lo menos, de inutilidad y siempre con la convicción de que no es sugerida del exterior, padeciéndose, además, a plena lucidez de conciencia. Los temas obsesivos son muy variados y estarán de acuerdo a la jerarquía de valores del sujeto y a su actividad preeminente del momento.
Lo más valioso entra en conflicto obsesivo (antinomia); para unos, los de mayor valor serán la salud, la moral, la religión, la sexualidad, la existencia, la filosofía; para otros, lo absoluto, los números, el orden, la limpieza o la verificación. En todo caso son casi siempre de tipo negativo: tristes, crueles, angustiantes, deprimentes, atormentadores, odiosos, espantosos, penosos; nunca alegres ni felices. Estos temas se convierten en preocupaciones exclusivas llevando a la duda que obliga a la repetición interminable que en el caso del acto, se denomina compulsión, es decir, el pensar que no se ha ejecutado bien un acto simple o complejo que obliga a recomenzarlo o repetirlo en su totalidad. El lavado repetido de manos es una de las compulsiones más frecuentes. La duda compulsiva conforma la famosa locura de la duda. En la clínica el fenómeno obsesivo se presenta acompañando a la depresión melancólica, a la esquizofrenia, a algunos síndromes orgánico cerebrales como el epiléptico y por sí solo, constituye la anteriormente llamada neurosis obsesiva y ahora denominada trastorno obsesivo compulsivo.
Pensamiento Fóbico. Es aquel que está constituido por ideas que aparejan temores irracionales a objetos, situaciones o seres vivientes cuya presencia real, y a veces imaginada, provoca angustia que puede llegar hasta el pánico. El sujeto reconoce como anormal su respuesta. En la actualidad su clasificación se ha simplificado en tres grupos:
a) Agorafobia. Es el temor de estar o sentirse solo en lugares públicos y donde podría tener dificultades para escapar o ser auxiliado en caso de súbita incapacidad. Ello motiva una conducta evitativa. Por lo tanto, las muchedumbres, los grandes almacenes, los cines, se tornan objetos fóbicos. Además, el agorafóbico puede tener miedo de estar solo o de apartarse de su fuente de seguridad y, por ello, sentirse indefenso o incapaz de huir.
b) Fobia Social. La característica fundamental es un miedo persistente e irracional a las situaciones en que el sujeto puede verse expuesto a observación o evaluación por parte de los demás, con un deseo apremiante de evitar tales situaciones. También existe miedo a comportarse de una manera humillante o embarazosa. Los ejemplos incluyen hablar o actuar en público, utilizar los urinarios o lavabos comunales, comer en público y escribir en presencia de otras personas.
c) Las Fobias Simples. Constituyen una categoría residual una vez excluidas las dos anteriores. Los objetos temidos son a menudo animales (insectos, reptiles, ratones) y situaciones (claustrofobia o miedo a los espacios cerrados, aunándose una acrofobia o temor a las alturas, por ejemplo).
Desde el punto de vista clínico las fobias son manifestaciones de los trastornos de ansiedad en las clasificaciones actuales. La agorafobia es más frecuente en las mujeres. La fobia social suele empezar al final de la infancia o al principio de la adolescencia. (Muchos individuos normales tienen dificultades de hablar en público, pero sólo será fobia social a menos que la ansiedad y el miedo provocado se considere excesivo e irracional, con conducta de evitación). Como síntoma puede estar presente en la melancolía, en la esquizofrenia y constituir por si sola la llamada anteriormente neurosis fóbica y ahora trastorno fóbico.
Ideas sobrevaloradas. Son pensamientos en que el aspecto afectivo del convencimiento predomina sobre el racional, de manera que éstos tienen un lugar privilegiado en la vida del sujeto llegando a orientar unilateralmente su conducta. Normalmente este tipo de ideas se encuentra entre los políticos, artistas, religiosos o los partidarios de un club deportivo ("hinchas"). Cuando estos contenidos ideicos se manifiestan como una prolongación de la personalidad se constituye la llamada personalidad del fanático. Las ideas sobrevaloradas de tipo hipocondriaco son las más comunes y acompañan con mucha frecuencia a los estados depresivos, en oportunidades a la esquizofrenia, en su comienzo, y a la patología de la tercera edad.
2.2 Curso o progresión. La disgregación del pensamiento consiste en la asociación laxa, distante o ilógica de pensamientos entre sí que tornan incomprensible su sentido racional o emocional a pesar que el paciente elabore frases que, siendo adecuadas por separado, no están relacionadas consecuentemente y, por lo tanto, el razonamiento no llega a una conclusión veraz. Cuando la disgregación no es muy marcada puede pasar inadvertida en el lenguaje hablado, pero fácilmente objetivable en el escrito. En otras oportunidades puede ser tal que el discurso se componga de palabras aisladas o fragmentarias, condensaciones de ellas, neologismos o solamente sílabas, constituyendo una ensalada de palabras, como llaman algunos a esta alteración extrema.
Características similares se observan cuando hay trastornos de conciencia, especialmente cuando ésta oscila entre el entorpecimiento y la lucidez, llamándose entonces pensamiento incoherente. La disgregación está presente en la excitación psicomotora y en sujetos normales bajo gran tensión emocional. En los procesos esquizofrénicos tienen valor diagnóstico cuando no hay alteración en el nivel de la conciencia.
Pensamiento inhibido o lentificado. Es manifestado por el paciente como una dificultad en su fluidez; las asociaciones son escasas y existe una franca dificultad en la elaboración mental con una pobre variedad ideacional que, sin embargo, con esfuerzo logra un pensamiento completivo. Este trastorno es frecuente en las llamadas depresiones inhibidas y se presenta, también, en los compromisos de conciencia, en los síndromes psicorgánicos y en algunos esquizofrénicos preocupados y afligidos.
Aceleración del pensamiento y fuga de ideas (pensamiento ideofugal). Aquí la asociación y la facilidad de pasar de un tema a otro se oponen a la alteración anterior, y se transforma en fuga de ideas cuando pierde la dirección hacia la meta inicial que lo originó, o se cambia con frecuencia hacia otras, por intercurrencias externas o internas intercaladas, que la distraen constantemente o por la superficialidad y fugacidad de las asociaciones, muchas veces sólo por asonancia o contiguidad que no permiten la completividad del razonamiento. Esta alteración asociada a la verborrea y el ánimo eufórico es muy característica de los episodios maníacos. Presente en cuantía menor en los estados expansivos, hipomaníacos y en las diversas embriagueces de grado moderado. La fuga de ideas extrema por un mecanismo inverso al pensamiento inhibido y exceso de asociaciones, puede llegar, como éste, al mutismo.
Pensamiento prolijo o circunstancial. Tiene como fundamento la mengua de la capacidad de síntesis y, por lo tanto, no distingue lo esencial de lo accesorio, elaborando un discurso cargado de minuciosidades y detalles que intervienen en los acontecimientos, pero que alargan innecesariamente el relato, aunque no se pierde el sentido principal, llegando finalmente a conclusiones precisas y concordantes con la realidad. Presente en los trastornos orgánico cerebrales como las demencias y las epilepsias deteriorantes, y en las personalidades con rasgos pedantes.
Bloqueo o interceptación del pensamiento. La fluidez se detiene bruscamente por la falta, en ese momento, de asociaciones consecuentes que le permitan continuar el discurso que, pasado un breve lapso, puede ser reanudado con el mismo u otro tema. A diferencia de la ausencia, este trastorno se produce con la conciencia clara y el sujeto se percata y explica su dificultad. Presente, especialmente, en los esquizofrénicos catatónicos; también, en los estados de perplejidad o de terror, y durante el sentimiento de vacío de los deprimidos y esquizofrénicos en general.
2.3 Formales o intrínsecos. Pensamiento esquizofrénico. Se rige por una serie de características como que el sujeto "piensa mayormente en términos más concretos, realistas y factuales y como consecuencia las cosas tienen un valor más personal que simbólico" (Kassanin). De otro lado, el pensamiento no tiene una organización lógica normalmente sindética y sí utilización de metónimos y expresiones idiosincráticas con interpenetración y sobreinclusión de temas. De esta manera se puede tipificar, entre otras, las alteraciones siguientes:
Pensamiento autístico o dereístico, en el que el mundo subjetivo (recuerdos, vivencias, ensueños o producciones anormales como las alucinaciones) se impone sobre el objetivo, haciendo caso omiso de la realidad presente aunque la percibe correctamente. Afines o derivadas de esta alteración están el simbolismo primitivo, el poder mágico del pensamiento y la palabra, la reificación o concretismo de lo mental y la participación en el alma ajena y en el ser de las cosas.
Enajenación del pensamiento. Implica que éste escapa al control del sujeto perdiendo su autonomía y son sus variedades lospensamientos hechos o introducidos, la substracción (robo), la publicación del pensamiento y el eco del pensamiento, entre otras.
Ambivalencia. Consiste en referir juicios opuestos sobre un mismo sujeto, objeto o situación en un mismo momento. Por ejemplo "José está vivo pero está muerto".
Adjudicación de significaciones adventicias. Las palabras y conceptos adquieren denotación distinta de la habitualmente aceptada.
Otra alteración intrínseca es el pensamiento deficitario u oligofrénico, caracterizado por una estructura rudimentaria donde los conceptos son escasos, la abstracción y generalización, siempre difíciles, lo son aún más cuando se trata de lo que está relacionado con sus propias y elementales necesidades. Precaria tanto la comprensión cuanto la explicación de los hechos por la no distinción entre causa y efecto, todo y partes, y realidad y fantasía.
Pensamiento demencial. Comparte muchas de las características del anterior, pero es adquirido. No es homogéneo en su producción, pues al lado de fallas noto
rias se logran aciertos notables, indicando que en algún momento el funcionamiento fue normal; sin embargo, estos aciertos no tienen mayor continuidad. Asimismo, al lado de la pérdida de las capacidades mentales superiores se comprueba un menoscabo de la memoria, atención y expresión verbal con una tendencia a la repetición.
Neologismos. Consisten en la formación de nuevas palabras a base de uniones, de una parte de un vocablo con una parte de otro, y las cuales adquieren un significado especial. Los neologismos son propios de los esquizofrénicos, pero pueden presentarse en personalidades histriónicas o pedantes con el objeto de llamar la atención por una supuesta originalidad; también en los deficientes mentales por mal uso de las palabras.
3. Formas de exploración
A través de la entrevista y de un ordenado, pero no incisivo interrogatorio, se logran los mejores resultados. El discurso espontáneo permite valorar la riqueza asociativa y conceptual, la consistencia y profundidad de los raciocinios o temas tratados, ordenados y congruentemente en relación a los intereses, necesidades o el nivel cultural del sujeto. Asimismo, a pesar de la dificultad o la facilidad de producción ideica, no hay que dejar pasar por alto la ideación paranoide en pacientes recelosos, desconfiados o egocéntricos con preguntas acerca de sus relaciones con la gente en general o los compañeros de trabajo y estudio. Preguntar si considera que alguien o algunos tienen interés en perjudicarlos, burlarse, criticarlos o envidiarlos; si son dueños de su pensamiento, o si existen fuerzas o personas que se apoderan, sustraen o publican su pensamiento (enajenación); asimismo, si se cree que lo observan, acosan o persiguen o si hay personas que lo malquieren. No dejar de preguntar tampoco, en sujetos de ánimo alegre o expansivo, acerca de la posesión de riquezas, abolengo, proyectos a ejecutar, aumento de las capacidades intelectuales o físicas. Otro tanto hay que precisar en alguien de humor triste, respecto a ideas de culpa, reproche, temor al castigo divino o de la justicia por actos supuestamente deshonrosos o perjudiciales a terceros, por ejemplo. Tampoco dejar de formular preguntas en relación a obsesiones y fobias en sujetos rígidos, ordenados y escrupulosos, preguntándoles si hay ideas o pensamientos difíciles de erradicar de la mente, tendencia a repetir actos para comprobar su exactitud o si existen temores infundados a objetos o situaciones que se reconocen inofensivos.

La calidad final del pensamiento puede sopesarse a través de pruebas simples como hallar diferencias y similitudes o dar el significado a refranes conocidos. De otro lado, para el análisis funcional del pensamiento existen pruebas especialmente diseñadas como las de Jung, Zucker, Hanfmann-Kassanin y la de Wechsler misma.